Mikilvægi endurhæfingar í kjölfar veikinda eftir COVID-19 sýkingu

Í nýjasta tölublaði Sjúkraþjálfarans, sem er fagblað sjúkraþjálfara, eru þrjár greinar eftir sjúkraþjálfara á Reykjalundi.

Greinarnar eru eftir þær Ásdísi Kristjánsdóttur, Bríeti Mörk Ómarsdóttur og Hlín Bjarnadóttur. Auk þess að fjórði sjúkraþjálfarinn okkar, hún Kristín Magnúsdóttir er í ritnefnd blaðsins. Við höfum nú birt greinar Ásdísar og Bríetar og hér er greinin sem Hlín Bjarnadóttir skrifaði en tengill á blaðið í heild er hér:

https://www.physio.is/media/sjukrathjalfarinn-pdf/SjukraVor21vef.pdf

Mikilvægi endurhæfingar í kjölfar veikinda eftir COVID-19 sýkingu

Nýtt afbrigði kórónuveirunnar, SARS-CoV2, hefur frá byrjun árs 2020 náð gríðarlegri útbreiðslu og orsakað heimsfaraldur þar sem milljónir einstaklinga hafa sýkst og tilfellum fer fjölgandi1. Meirihluti sýktra eru einkennalausir eða með væg einkenni en sjúkdómurinn getur þróast í bráða lungnabólgu með alvarlegum súrefnisskorti sem getur leitt til öndunarbilunar og dauða2. Rannsókna á áhrifum sjúkdómsins er þörf til að meta heilsufar, færni og lífsgæði fólks í kjölfar veikinda á ólíkum stigum3. Langtímaáhrif eru óþekkt en vísbendingar í sumum tilfellum benda til fjölkerfasjúkdóms þar sem vægar til alvarlegar skerðingar eru á líkamlegum, sálrænum og hugrænum þáttum, einnig tilfinningarlegt álag og skert lífsgæði1,4.

Þörf er á klínískum leiðbeiningum varðandi endurhæfingu í kjölfar veikinda eftir COVID-19 sýkingu háð alvarleika einkenna og því samhliða þörf á mati fyrir þverfaglega endurhæfingu1. Algeng einkenni eru mæði, annar öndunarfæravandi, þreyta, vöðvaslappleiki, verkir, kvíði, depurð og skert starfsgeta. Einnig eru fleiri einkenni í kjölfar legu á gjörgæsludeild (Post InIensive Care Syndrome, PICS) vel þekkt sem geta gert sjúkdómsástand verra1,4. Mikilvægt er að viðeigandi meðferð sé veitt til að ná upp líkamlegri, hugrænni og félagslegri færni og vinna gegn frekari heilsubresti. Þeir sem sitja eftir með einkenni vefræns og/eða fjölkerfasjúkdóms, eru með áhættuþætti eða fylgifiska annarra sjúkdóma, búa einir eða í dreifbýli og þeir sem glíma við sálfélagslegan vanda eru taldir í mestri þörf fyrir þverfaglega endurhæfingu3.

Áætlað er að þeir sem glími við veikindi í kjölfar COVID-19 sýkingar muni verða stór hópur sem sæki heilbrigðisþjónustu og endurhæfingu eða allt að 50% þeirra sem lögðust inn á sjúkrahús þurfi áframhaldandi þjónustu. Í endurhæfingu ætti að meta heilsufar, færni, fylgifiska fyrir og eftir sýkingu, gera árangursmælingar í upphafi og lok meðferðar og gera einstaklingsmiðaða meðferðaráætlun með góðri eftirfylgd1. Við skipulagningu á mati og meðferð er vert að hafa í huga hvaða sjúkdómseinkenni eru mest hamlandi til að velja viðeigandi matstæki sem og til að byggja upp árangursríka meðferð. Þar sem um nýjan sjúkdóm er að ræða þá liggja klínískar leiðbeiningar ekki enn fyrir. Heilbrigðisvísindin hafa reynslu af fyrri faröldrum sýkinga á borð við lömunarveiki/polio, Akureyrarveikina, SARS-CoV1 árið 2003 og MERS CoV 2012 og reynslu af afleiðingum sýkinga sem valda fjölkerfa veikindum þar sem þrekleysi, þreyta, útbreiddir verkir, hugrænar truflanir og vanlíðan eru helstu einkenni. Byggja þarf á þeirri þekkingu samhliða komandi rannsóknum á afleiðingum COVID-19. Á árinu 2020 hefur Reykjalundur endurhæfingarmiðstöð SÍBS tekið móti fjölda einstaklinga sem eiga við þennan vanda að etja og hefur starfsfólk unnið að þróun í endurhæfingu. Hér verður fjallað um mikilvæga þætti í mati meðferð sem geta nýst sjúkraþjálfurum í daglegum störfum.

Spurningalistar
Sérhæfðir spurningalistar fyrir Covid-19 hafa ekki enn verið þróaðir en mikilvægt er að finna viðeigandi lista til að meta heilsufar, færni og líðan. Á Reykjalundar eru lagðar fyrir staðlaðar spurningar og viðurkennd mælitæki sem sjúkraþjálfarar nýta í þverfaglegri vinnu má þar nefna spurningar um almenna hreyfingu, Saltin-Grimby Physical Activity Scale (SGPALS), jafnvægi, spurningalistar um upplifun veikinda (B-IPQ), Mat á andnauð (SOBQ), þreytukvarði Chalder (CFQ), svefnleysiskvarði (ISI) og lífsgæðakvarði EQ-5D-5L. Til viðbótar í klínískri vinnu hafa sjúkraþjálfarar sett fram einkennalista í kjölfar veikinda eftir COVID-19 með helstu einkennum sýkingarinnar, algengum einkennum fjölkerfasjúkdóma á borð við síþreytu og vefjagigt til að meta tíðni einkenna. Til að meta verki er stuðst við verkjamynd úr spurningingalista ACR 2010 á greiningarskilmerkjum vefjagigtar til að meta útbreidda verki5, því samhliða er notaður NRS kvarði á skalanum 0-10 stig til að meta magn verkja og þreytu. Ef verkir eru mikill vandi er notuð VAS verkjamynd til að meta magn verkja á ólíkum líkamssvæðum6,7. Til viðbótar eru notaðir spurningalistar háð öðrum heilsufarsvanda og má þar nefna A-Ö jafnvægiskvarðann8 og sérhæfða lista um áhrif verkja á færni og líðan.

Rannsóknir og árangursmælingar
Í upphafi og lok endurhæfingar er á Hjarta- og lungnarannsókn Reykjalundar framkvæmdar mælingar til greiningar og mats á líkamlegri getu og á sjúkraþjálfunardeild eru framkvæmdar árangursmælingar. Hámarksáreynslupróf á þoli er notað til að mæla hámarksafkastagetu á súrefnisupptöku og útskilnaði koltvísýrings, loftfirrðarmörk eru mæld og niðurstöður nýttar til að áætla álag í þjálfun og hvenær súrnun á sér stað9. Öndunarmæling er framkvæmd til að meta öndunargetu undir álagi og hjartaómun til að meta starfsemi hjartans. Göngugeta, þol og þrek er mælt með sex mínútna gönguprófi10-12. Standa upp og setjast próf á 1 mínútu er notað til að meta færni, jafnvægisstjórnun, vöðvaúthald og -styrk neðri útlima13,14. Beygja og rétta olnbogapróf á 30 sekúntum, konur 2 kg., og karlar 3 kg., gert til að meta vöðvaúthald og -styrk efri útlima15,16. Í líkamlegum mælingum eru mæld gildi hjartsláttar og súrefnismettunnar, upplifun á ákefð og þreytu er metin á Borg skala 0-10 stig. Gripstyrkur er mældur til að meta vöðvastyrk í framhandlegg, hendi og fingrum17,18. Skimað er fyrir jafnvægistruflun með því að standa á öðrum fæti upp að 30 sekúntum. Ef þörf er á frekara mati á jafnvægi þá A-Ö jafnvægiskvarði notaður og hægt að framkvæma Berg eða miniBestest jafnvægispróf8,19,20.

Fræðsla og stuðningur
Í klínískum leiðbeiningum um meðferðir sjúkdóma er fræðsla og Hlín Bjarnadóttir sjúkraþjálfari á Reykjalundi Sjúkraþjálfarinn 25 COVID-19 stuðningur oftast fyrsta inngrip21. Sjúkraþjálfarar gegna mikilvægu hlutverki í endurhæfingu í kjölfar veikinda og áfalla. Í tilfelli COVID-19 er um nýjan sjúkdóm að ræða og því mikilvægt að róa áhyggjuraddir þar sem heilbrigðisstarfsfólk nýtir sér fyrri þekkingu af faröldrum og fylgist með nýjum rannsóknum. Mikilvægt er að fræða um eðli sjúkdómsins, helstu einkenni og reynslu af vírussjúkdómum sem hafa fjölþætt áhrif líkamlega, andlega, hugrænt og félagslega. Fræða um heilbrigðan lífsstíl, heilsutengda hegðun s.s. mataræði, hreyfingu, reykingar og áfengisneyslu, álagsþætti í daglegu lífi, áhrif þjálfunar, hvíldar, svefns og líðan. Einnig um bataferlið, að það geti tekið 1-2 ár að vinna upp heilsubrest eftir sýkingar og hreyfingarleysi sér í lagi eftir legu á gjörgæsludeild þar sem afturkræfni á andlegrar og líkamlegrar getu eru þekkt22. Fræða skal á uppbyggjandi hátt en ekki hræða fólk, vinna þarf gegn ótta, hörmungarhyggju, heilsukvíða og hreyfifælni sem getur fylgt áföllum. Verum umfram allt fagleg með vísindin, hvatningu og góð bjargráð að vopni.

Líkamsþjálfun
Þrekleysi hefur mikil áhrif á lífslíkur því er virkni í daglegu lífi og skipulögð þjálfun lykil þættir í bataferlinu. Sérhæfðar klínískar leiðbeiningar um þjálfun sjúklingahópa eru vel þekktar22,23 en leiðbeiningar um þjálfun í kjölfar COVID-19 sýkingar eru í þróun1. Sjúkraþjálfarar vinna því eftir núverandi þekkingu háð sjúkdómsgreiningum og -einkennum hvort sem um vefrænan skaða er að ræða eða breytingar á lífeðlislegri stafssemi s.s. ójafnvægi á boðefnum og hormónum23. Æfingameðferð byggir á rannsóknum, árangursmælingum og líðan. Þjálfunarálag skal vera háð getu og viðbrögðum einkenna við og eftir álag. Hjá þeim sem glíma við mikið þrekleysi, mæði, upplifa mikla þreytu og vöðvaverki eftir álag skal gæta þess að þjálfa á lágri ákefð og vinna undir loftfirrðarmörkum til að varast súrnun og langvinn eftirköst magnleysis „post-exertional malaise“22,23. Í slíkum tilfellum er í þolþjálfun mælt með því að þjálfa á 40-60% af V02 max eða 12-13 RPE á Borg og í styrktarþjálfun á 40-60% af 1 RM eða um 15-20 endurtekningar. Hér skiptir tíðni þjálfunar meira máli en ákefðin en þeir sem geta og þola þjálfa á meira álagi til að ná framförum22. Liðleikaþjálfun er mikilvæg á öllum stigum og lögð áhersla á svæði sem stirðleiki og styttingar hafa áhrif á eðlilega hreyfigetu og til að stuðla að slökun eftir þjálfun. Ef skerðing er á hreyfistjórnun og jafnvægi þarf viðeigandi færniþjálfun til að ná upp sem eðlilegustum hreyfimynstrum og snerpu. Æfingaval ætti að vera færnilíkt, krefjandi og skemmtilegt í senn. Öndunaræfingar eru mikilvægar til að viðhalda réttu öndunarmynstri í hvíld og við álag, vinna gegn oföndun og ofspennu öndunarvöðva. Framhallandi líkamstaða getur auðveldað öndun í álagi24. Huga þarf að réttri stignun í þjálfun og minna á að árangur kemur í þrepum, skammtímaárangur af reglubundinni þjálfun næst á 6-8 vikum en langtímaáhrif er það sem næst umfram 2 mánuði25. Það skiptir máli að þjálfunin sé fjölbreytt og skemmtileg svo að fólk haldi framtakinu og nái árangri.

Heildræn nálgun í sjúkraþjálfun
Mikilvægt er að sjúkraþjálfarar komi heildrænt að endurhæfingu þessa hóps. Setji fram viðeigandi meðferðaráætlanir háð niðurstöðum viðtala, rannsókna og árangursmælinga. Rýna þarf heilsufar fyrir og eftir COVID-19 sýkingu, sálfélagslega stöðu og núverandi starfsgetu1. Fólk þarf faglega aðstoð við að setja sér ný viðmið og raunhæf markmið. Áhugahvetjandi samtöl, framsetning markmiða í þjálfun og annarri meðferð er hluti af atferlismótun og álagsstjórnun í bataferlinu, þar sem áætlanir eru settar fram og fólk getur farið eftir. Hreyfiseðill er dæmi um inngrip með stuðningi og eftirliti hjá þeim sem eiga erfitt með að halda áætlun22. Að lokum vil ég hvetja sjúkraþjálfara til að sinna þessum hópi eins vel og kostur er og bendi áhugasömum á að kynnar sér fyrstu heimild hér að neðan, The Stanford Hall consensus statement for post-COVID-19 rehabilitation, þar sem þverfaglegur vinnuhópur í Bretlandi setti fram leiðbeiningar um endurhæfingu eftir COVID-19 sýkingu að vori 2020 til að samræma vinnubrögð heilbrigðisstarfsfólks.

Heimildir: